Czym jest odpowiedzialność, jakie są skutki ponoszenia odpowiedzialności, jak się ona ma do odmowy wypłaty odszkodowania.

Bardzo często w decyzjach ubezpieczyciel wskazuje, że nie ponosi odpowiedzialności za dane zdarzenie lub powstałą szkodę. Takie sformułowanie może budzić wątpliwości. Skoro szkody co do zasady nie wyrządza ubezpieczyciel, lecz ubezpieczony albo osoba trzecia. To co właściwie oznacza „ponoszenie odpowiedzialności” przez ubezpieczyciela? Kiedy można uznać, że ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność, a kiedy jest od niej wolny i jakie ma to skutki?

Pojęcie odpowiedzialności

Zgodnie ze słownikiem języka polskiego odpowiedzialność oznacza obowiązek do spełnienia czegoś. W ujęciu prawnym jest to przede wszystkim obowiązek spełnienia określonego świadczenia. Świadczenia wynikającego z art. 805 k.c.

Zgodnie z tym artykułem przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się – w zakresie swego przedsiębiorstwa – do spełnienia określonego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku. W ubezpieczeniu mienia świadczeniem tym jest również zapłata odszkodowania.

Co jest również świadczeniem ubezpieczyciela?

Ubezpieczyciel poza wypłatą odszkodowania świadczy także ochronę ubezpieczeniową (zob. A. Cudna – Wagner Odpowiedzialność odszkodowawcza ubezpieczyciela, Warszawa 2002, s. 25), choć literatura nie jest jednolita w tym zakresie. Odpowiedzialność zatem ubezpieczyciela rozumiana jest jako świadczenie tj. obowiązek ponoszenia ryzyka zapłaty odszkodowania oraz obowiązek jego zapłaty, jeżeli zostaną spełnione przesłanki do jego spełnienia. .

Odpowiedzialność jako ponoszenie ryzyka i obowiązek świadczenia zapłaty

Pojęcie odpowiedzialności nie jest jednak używane przez ustawodawcę konsekwentnie, podobnie jak i ubezpieczycieli. W różnych przepisach ustawodawca odnosi się do różnych aspektów stosunku ubezpieczenia. Niekiedy odpowiedzialność oznacza samo ponoszenie ryzyka przez ubezpieczyciela po zawarciu umowy, innym razem obowiązek spełnienia świadczenia zapłaty po zajściu wypadku ubezpieczeniowego, a jeszcze w innych przypadkach odnosi się do zakresu lub wysokości należnego odszkodowania.

Można zatem wskazać że ponoszenie odpowiedzialności oznacza dwa elementy.

Pierwszym jest ponoszenie ryzyka ubezpieczeniowego. Powstaje ono z chwilą zawarcia ważnej umowy ubezpieczenia i oznacza, że ubezpieczyciel obejmuje ochroną zdarzenia określone w umowie, jest gotowy do wypłaty odszkodowania.

Drugim jest obowiązek zapłaty odszkodowania. Nie powstaje on jednak automatycznie wraz z zawarciem umowy. Konieczne jest bowiem spełnienie dalszych przesłanek odpowiedzialności, takich jak:

• zajście przewidzianego w umowie wypadku,
• powstanie szkody,
• istnienie adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy wypadkiem a szkodą.

Dopiero łączne spełnienie tych przesłanek powoduje powstanie obowiązku wypłaty odszkodowania.

To właśnie w tym miejscu pojawia się istota większości sporów odszkodowawczych. Ubezpieczyciel ocenia czy zawarto umowę i jaki jest jej zakres, bo bez niej nie można mówić o umowie ubezpieczenia. Ocenia czy ponosi odpowiedzialność za konkretną szkodę czy zdarzenie, np: w postaci pożaru. Nie chodzi tu o to czy ubezpieczyciel wyrządził szkodę ale czy umowa zobowiązuje go do zapłaty odszkodowania. Ubezpieczyciel co do zasady nie jest sprawcą szkody. Jego odpowiedzialność ma charakter kontraktowy i wynika wyłącznie ze wspomnianej zawartej umowy ubezpieczenia gdzie określono za co ponosi odpowiedzialność. Zatem zakres tej odpowiedzialności generalnie określa umowa.

Dlatego weryfikacja decyzji odmawiającej wypłatę odszkodowania (braku odpowiedzialności) wymaga zbadania konkretnego stanu faktycznego oraz jego porównania z treścią umowy ubezpieczenia. Należy ustalić, czy zdarzenie mieści się w zakresie ochrony ubezpieczeniowej, czy doszło do powstania szkody oraz czy pomiędzy wypadkiem ubezpieczeniowym a szkodą istnieje adekwatny związek przyczynowy.

Zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela

Ponoszenie odpowiedzialności przez ubezpieczyciela, rozumiane jako obowiązek zapłaty odszkodowania, wynika jak wspomniałem z treści umowy ubezpieczenia. To właśnie umowa, ogólne warunki ubezpieczenia (OWU) oraz bezwzględnie obowiązujące przepisy prawa wyznaczają tę odpowiedzialność jaki i jej zakres.

Stwierdzenie zatem ponoszenia lub nie odpowiedzialności odnosić się może co do samej jej zasady, ale również co do wysokości tej odpowiedzialności. Ubezpieczyciel może stwierdzić że nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenie kradzieży, lub może stwierdzić że nie ponosi odpowiedzialności do wypłaty poza określony limit. Strony bowiem mogą określić limity odpowiedzialności, franszyzy, udziały własne, sumy ubezpieczenia czy wyłączenia odpowiedzialności, które wpływają na wysokość należnego świadczenia. Zbadanie, czy ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność (zatem czy i jakie powinien wypłacić odszkodowanie), wymaga nie tylko ustalenia faktów, ale również dokonania wykładni umowy i OWU.

Podsumowanie

Odpowiedzialność ubezpieczyciela za określone zdarzenie, to obowiązek prawny zapłaty określonego odszkodowania, w wyniku zawartej umowy ubezpieczenia. Zakres tej odpowiedzialności wyznaczają postanowienia umowy, ogólne warunki ubezpieczenia oraz przepisy prawa bezwzględnie obowiązujące.

Ocena prawidłowości decyzji ubezpieczyciela o ponoszeniu czy nie odpowiedzialności (a zatem o odmowie wypłaty odszkodowania) wymaga nie tylko ustalenia stanu faktycznego, ale również zweryfikowania wszystkich przesłanek odpowiedzialności, a także treści nawiązanego stosunku prawnego z ubezpieczycielem. Dopiero zestawienie ustalonego stanu faktycznego z treścią umowy i OWU pozwala odpowiedzieć na pytanie, czy ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność za daną szkodę i do wskazanej wysokości. Tym samym mówiąc bardziej potocznie brak ponoszenia odpowiedzialności co do zasady powoduje nam odmowę wypłaty odszkodowania. Brak ponoszenia odpowiedzialności powyżej określonej kwoty ograniczać nam będzie wysokość tego odszkodowania. Brak zatem ponoszenia odpowiedzialności przez ubezpieczyciela jako prawnego obowiązku, odzwierciedlać się będzie w odmowie wypłaty odszkodowania, czyli skutku tego braku obowiązku.